JC: Should we premedicate for 氯胺酮 镇静剂? 急诊医学’s

                                                          我们相信在维尔切斯特(Virchester),我们是英国有意识镇静的早期先驱。它’这是90年代我们在成人和儿童中都采用的常规程序,因此多年来,随着证据的变化,我们一直在尝试改进和调整我们的技术。如果您想了解更多有关我们急诊室镇静方法的信息,则可以 阅读此博客并收听播客 on the concept of ‘balanced sedation’.

                                                          经常出现的一个问题是,是否应给患者咪达唑仑进行预处理,以使出现的情况平稳并减少副作用。 在儿童中,通过BestBets方法,我们在此处开发的观点是,它可能不起作用,但是成年人呢?我承认我在手术之前确实经历了小剂量咪达唑仑(1-2mg)的使用阶段,特别是当患者出现焦虑时。但是,近年来’我越来越少地使用它。一世 ’我还具有处理某些令人不安的出现现象的经验。我记得曾决定使用氯胺酮镇静严重肢体损伤的老年患者。一切顺利,但恢复后她变得精神病,认为自己已经死了并且我们都快要死了。对于所有参与人员而言,这是相当混乱和令人不安的,所以如果我们有办法避免这种情况,那就更好了。

                                                          本月《急诊医学年鉴》中有一项随机对照试验。 这个问题不仅解决了咪达唑仑的预处理问题,而且还考虑了氟哌啶醇在接受ED氯胺酮镇静的患者中的使用。摘要在下面,但正如我们常说的那样,请阅读全文,并对证据的实力下定主意。

                                                          这是哪种纸?

                                                          It’完全合适的RCT。我们正在寻找一种干预措施,因此RCT是最好的设计。

                                                          What did 的y do?

                                                          招募18岁以上接受手术镇静的患者。尽管有很多患者仍在使用氯胺酮,但有趣的是,该研究有一长串完全合理的排除项目–例如酒精中毒)。这是一个相对较小的美国急诊科的单中心研究。使用区组随机化对患者进行随机分组,然后我认为包装的包封顺序决定了在盲注射器中使用氟哌啶醇,安慰剂或咪达唑仑的预包装注射器与氯胺酮的非盲注射器一起进行下一次分配。

                                                          在氯胺酮之前五分钟给这些药丸,这是确保它们起作用的合理时间。氯胺酮的标准剂量是1mg / kg,在我看来这是镇静剂的相当强力的剂量(我的做法是滴定作用),但是’保持所有标准建议。但是,我想知道某些患者是否可能接受了比他们需要的更多的氯胺酮,因为咪达唑仑或同时镇痛可能会减少所需的氯胺酮剂量。

                                                          What were 的 outcome measures?

                                                          So 的 key points here were 的 use of 的 里士满躁动评分 at 5, 10 and 50 mins post 氯胺酮, and 的n 的 匹兹堡躁动评分 (PAS) 在恢复期间似乎被用于多种场合,尤其是痴呆症(?)。

                                                          And 的 main results?

                                                          他们总共对185名患者进行了随机分配,并按照您在完全在ED内进行的试验中的预期进行了很好的随访。 185对于三臂试验来说是非常小的数字。功率计算基于在PAS上得分为3的搅拌发生率降低了五倍。 这篇论文将3分定义为破坏性行为,不过如果您查看评分系统,’可以说是一个相当低的水平(因为PAS从0到16) 两组之间在统计学上没有重大差异,但数量很少’s difficult to tell.

                                                          在以RASS评分衡量的镇静方面,结果表明安慰剂患者的镇静程度较低,并且镇静时间较短。实际上,氟哌啶醇和咪达唑仑组的恢复时间明显更长。安慰剂的平均恢复时间平均为18分钟,而咪达唑仑和氟哌啶醇的恢复时间平均为35分钟(Ed– wow!). That’我认为恢复时间差异很大。如果您正在考虑这样做,则很重要。

                                                          关于搅动,作者指出,咪达唑仑和氟哌啶醇组的搅动较少,情况似乎如此。只有在安慰剂组中才真正看到躁动评分,中位值为3,IQR为0-5(因此仍然很低)。有趣的是,研究中定义的总体激动水平在安慰剂组中略低于64%,而咪达唑仑为25%,氟哌啶醇为20%(定义为PAS)>2)。此结果是用于进行功率计算的结果。所有代理商的临床医生满意度均相同。

                                                          我确实认为,反思一下我们通常如何报告这种类型的研究很有趣,其中分析通常针对平均得分的差异??梢运?,这比观察具有严重反应的患者数量没有那么重要。它’在关于平均疼痛评分的研究中也有类似的说法,我可能更希望减少严重疼痛的患者人数,而不是平均评分的差异很?。梢运凳俏薰亟粢?。在这项研究中,不良事件数据中存在严重躁动(PAS)风险为10%的发现>8)在安慰剂组中,但在其他组中无剧烈躁动。那’是一个有趣的发现,但数量很少,并不反映我在急诊室使用氯胺酮的经验。

                                                          有什么限制吗?

                                                          作者在突出本研究的局限性方面做得很出色。它’这是一个小型的单中心研究,总是具有普遍性的问题。 RCT设计很好,但是我想知道记录的截然不同的出现时间会导致盲目效果如何(过一段时间后,我认为我们可以算出谁使用了安慰剂,因为它们的恢复速度要快得多)。所报道的躁动变化是有趣的,但似乎比我的实践更高,这可能反映了被认为是PAS显着变化的阈值(3分被视为重要)。我对安慰剂组中剧烈躁动的数量明显增加感到兴趣,但是这里的数据不是结论性的。

                                                          我们还将查看数据收集的60分钟限制。尽管这段时间似乎很长,但与氟哌啶醇的平均镇静时间相当接近,因此在数据记录停止后可能会发生某些患者预后。

                                                          真正缺少的是患者的观点。如果患者在出现时有点激动而又没有记忆,那有关系吗?我们可以’不能决定是否进行这项研究,但是我的经验是氯胺酮是一种神话般的记忆删除剂,因此我们可能会追求与氯胺酮无关的东西‘以患者为导向的结果’透视。 PAS是表达情绪/苦恼的量度,可能与患者不同’ 有经验的 情绪/困扰。这是一个微妙但重要的区别,应在以后的试验中解决

                                                          所以呢’s 的 bottom line?

                                                          这是一张好纸’这是一个很好的设计,患者似乎与我的实践相似,但是对于我们所有人而言,采用咪达唑或氟哌啶醇是否足够?一世’我目前还不确定。它’重要的是,我们要权衡减少搅动的可能性和更长的恢复时间。

                                                          但是,我可能会觉得有一群患者可能会出现出现现象的风险,因此我可能认为权衡是值得的。然而,自相矛盾的是,这些患者很可能涵盖了许多被排除在本试验之外的患者。这就是尝试实行循证医学的困难和无常。

                                                          做得很好 @pooya_mehr 以及共同作者提出的证据。我同意他们的观点,即进行更大范围和更多中心的研究将有助于澄清仍然存在的问题。

                                                          vb

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                                                          @EMManchester

                                                          参考文献

                                                          1. Balanced 镇静剂 in 的 ED. 圣艾琳’s http://www.daiyunrkz.cn/balanced-sedation-in-the-ed-st-emlyns/
                                                          2. 咪达唑仑在接受氯胺酮镇静的儿童中使用以减少出现反应 //bestbets.org/bets/bet.php?id=3044
                                                          3. 里士满躁动评分https://www.mdcalc.com/richmond-agitation-sedation-scale-rass
                                                          4. 匹兹堡躁动评分 //www.researchgate.net/publication/230557061_The_Pittsburgh_Agitation_Scale_A_User-Friendly_Instrument_for_Rating_Agitation_in_Dementia_Patients
                                                          5. 咪达唑仑或氟哌啶醇的预防性用药预防正在用氯胺酮进行镇静的成年人的恢复性躁动:一项随机双盲临床试验。阿克拉吉1Payandemehr P2亚塞里M3Akhlaghi AA4阿卜杜拉扎格涅贾德A5. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30611640
                                                          6. JC: Intranasal Ketamine vs. Fentanyl for kids. St. Emlyn’s //www.daiyunrkz.cn/jc-intranasal-ketamine-vs-fentanyl-for-kids-st-emlyns/
                                                          7. JC:K对您有好处– Subdissociative Ketamine vs Morphine in 的 ED //www.daiyunrkz.cn/jc-ketamine/
                                                          8. JC: Is Ketofol worth 的 hassle? 圣艾琳’s //www.daiyunrkz.cn/jc-is-ketofol-worth-the-hassle-st-emlyns/
                                                          9. Is Ketofol 的 milk of human kindness for procedural 镇静剂. 圣艾琳’s //www.daiyunrkz.cn/ketofol-milk-human-kindness-procedural-sedation-st-emlyns/


                                                          引用本文为:Simon Carley,“ JC:我们应为氯胺酮镇静剂做预治疗吗?’s," in 圣艾琳's,2019年1月12日, //www.daiyunrkz.cn/jc-should-we-premedicate-for-ketamine-sedation-st-emlyns/.

                                                          由西蒙·卡利(Simon Carley)发布

                                                          西蒙·卡利 MB ChB,PGDip,DipIMC(RCS Ed),FRCS(Ed)(1998),FHEA,FAcadMed,FRCEM,MPhil,MD,PhD教授是创建者,网站管理员,所有者以及St Emlyn博客和播客的总编辑。他是曼彻斯特城市大学的急诊医学教授,也是曼彻斯特基金会信托基金的成人和儿科急诊医学顾问。他是BestBets,St.Emlyns和曼彻斯特城市大学急诊医学理学硕士的共同创始人。他是全美医学理事会的教育助理,也是《急诊医学杂志》的副编辑。他的研究兴趣包括诊断,MedEd,重大事件&循证急诊医学。他在推特上被验证为@EMManchester

                                                          1. 感谢您对这项有趣的研究进行了有益的分析。特别是在院前环境’我曾在(时间和血液动力学允许的情况下)联合使用芬太尼和氯胺酮的良好经验?;褂衅渌苏庋雎??

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                                                          2. 嗨,西蒙,我认为这个主题必须以患者为中心的护理框架内(对患者进行干预’的最大利益),当然还有患者的安全。氯胺酮在美国麻醉实践中就已经被淘汰了很多年,直到现在,我们才出于镇静目的而谨慎地使用这种药物。我不是在这里讨论以上文章,这更多是关于实际实践哲学的讨论,而不是循证医学。

                                                            我70岁初期的一位资深同事曾有句老话’与我分享的是“…the key to 氯胺酮…is valium.”对于以患者为中心的护理问题,使用氯胺酮的镇静剂regimine必须包括一种药物,‘calm 的 mind’在其管理之前。如果没有大量的不满和怪异的破坏性行为,您就无法对大多数成年人进行严重的幻觉之旅,尤其是当他们以痛苦的受伤状态来到您身边时。这次旅行不会带来启蒙,它将带领人们陷入绝望,并推动与他们先前存在的负面自我形象有关的每个心理按钮。

                                                            因此感谢苯二氮卓类药物。我一直在发现‘balanced’氯胺酮镇静剂,少…更多。 1 mg / kg的剂量不能满足我的需要和使用,但是再一次,我没有执行您要执行的痛苦程序。我最近进行氯胺酮支持的困难气管气管插管(此剂量不构成医学建议)的最新经验是使用咪达唑仑3 mg,滴定至最小至轻度镇静,芬太尼25 mcg,格隆溴铵0.2 mg,以5 mg增量递增等分试样的氯胺酮,直至手术所需镇静深度的开始。我开始在15毫克处达到该深度,并在整个过程中总共使用了25毫克(0.5毫克/千克)。
                                                            我鼓励就此主题进行持续的讨论,并感谢您对FOAMed贴文的体贴。

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                                                            1. 詹姆斯,您好,您可能是对的,’我对本文的不满是因为我们没有 ’真的不知道对患者有什么经验。我同意您的想法,这是’s certianly in keeping with our philosophy of 均衡 镇静剂. Wouldn’如果研究也查看了患者评分结果,那将是一件很棒的事情吗?这可能确实使这一决定性。

                                                              S

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                                                          3. […] 急诊医学s; JC: Should we premedicate for 氯胺酮 镇静剂? […]

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                                                          4. […]新年,新破伤风重要旅程:#stemlynsLIVE JC的克莱尔·里士满(Clare Richmond)博士:我们应该为氯胺酮镇静剂做预治疗吗?急诊医学’s JC:你看到光了吗?血清神经丝轻链可用于OOHCA的预后[…]

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                                                          非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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