JC：盐和盐腌这么久？急诊医学’s

西蒙已经报道了最近 SMART Trial¹，关于比较危重成年人复苏中的平衡晶体溶液与生理盐水的比较。但是，NEJM的同一版本中还有另一篇论文，研究了急诊科住院患者与非重症监护病床的相似比较。标题为 盐度研究²，这使阅读更加有趣，并且是证据基础的一个很好的版本。

一如既往–自己阅读论文。目前，NEJM在诸如此类的开放获取文章方面表现非常出色，因此，当您研究统计方法时，没有理由不利用原始数据并在学术上深思熟虑。一边喝啤酒’re at it.

研究谁

该试验人群由成年人（≥18岁）组成，他们在急诊科接受了至少500 ml的静脉等张晶体，随后在ICU外住院。如果你有<总共500毫升，您被排除在外。如果你是<18岁或从ED出院，您被排除在外。否则，您会进入该公司。他们使用了放弃同意的方式，这意味着他们获得了道德上的批准，可以招募部门中的每个人，而无需与任何人进行知情同意。他们还使用出勤作为唯一标识符–因此，同一位患者可能会多次回来并每次被招募。这就是他们将审判描述为‘pragmatic’他们是对的；这项研究着眼于随机分配的一大批异质表现中临床医生使用生理盐水或平衡的晶体溶液的效果。因此，研究结果应是有效的，具有潜在的普遍性，并适用于常规急诊科患者。

什么是干预？

患者接受生理盐水或平衡的晶体（Ringer’乳酸或血浆-A）作为ED停留期间的复苏液。一旦进入医院，就停止收集有关液体类型和量的数据。随机化在这里很有趣–这组作者每隔一个月就使用了分组随机化，而没有致盲性。因此，一月份的每个人都得到了平衡的晶体，二月份的盐水等…这样做的好处是审判人员的资源使用有限–新兵不需要任何其他研究投入/活动。但是，这的确意味着临床医生知道他们正在给予的液体以及何时给予，因此可以让有意识和潜意识的偏见的影响影响他们的整体治疗策略。

端点是什么？

主要结局是入院30天后无病住院–每个参与者活着离开医院的天数。我不’认为您可以反对此作为与患者相关的结果指标；如果我由于任何原因被送进医院，我会对一种可以增加我存活和离开医院的机会的治疗感兴趣。但是，此结果的有效性在某种程度上取决于您如何收集数据 –如果我出院回家了，然后去看我的朋友处于另一种状态，并且由于先前的治疗而出现了急性肾损伤，那我会很沮丧。研究是否会记录此事件？还是会认为我还活着并且没有住院？

为了解决其中的一些问题，作者包括了几个次要指标。第2阶段KDIGO在30天内出现的重大不良肾脏事件（定义为死亡，新的肾脏替代治疗需求或持续性肾功能不全）³ AKI，并在医院死亡。我想知道这些主要和次要结果是否是错误的方法。在一项针对如此异类人群进行无害干预的试验中，可以肯定的是，理论依据表明我们应该寻求比较主要的不良肾脏事件，而不是所有导致死亡/无院生存的事件。

告诉我方法论

数据提取通过电子病历审查进行。这真的很有趣。这意味着没有挑战性的护士跟进，面试和尴尬的电话通话。但是，这确实意味着将无法捕获某些粒度– for instance if a patient had experienced an adverse event but never been asked about it, it would not be in the electronic record. It also means that the results are heavily reliant 上 the accuracy 和 completeness of routine clinical entry. For the outcomes of mortality 和 acute kidney injury, that is probably OK but still needs to be understood. The authors describe this as a 务实 strength.

他们的功率计算再次很有趣–该研究旨在表明，使用平衡的晶体可以将医院的免费生存期延长0.5天，这是主要的结果。优越性试验?？悸堑剿嵌陨杓频奈袷堤纫约罢心挤矫娴奶粽?，他们假设他们将能够容纳14,000名患者，这将为他们提供90％的功效和alpha值为<0.5，表示他们可以相当有信心他们的结果将是有效的。这是一个有趣的观点，可助您继续学习。再次，生理原理使我们对生理盐水的使用提出质疑，这是由于人们意识到高氯代谢性酸中毒的风险以及不良的肾脏结局。我对各组之间的这些差异更感兴趣，而不是对患者是上午还是下午出院回家感兴趣。我们都知道这些出院决定是多么主观，以及它们通常如何无法反映出疾病的根本严重性。运输，药物治疗，社交或有时出于政治利益可能会导致半天出院。

预先指定了治疗和按方案进行分析的意图，这使我们能够在真实的环境中评估这些试验结果，因为我们知道有些人会使用他们提供的药物，有些人会坚决要求他们喜欢的液体，不论随机化月份如何。

结果呢？

16个月内招募了13,347名患者。我认为，这本身值得一阵掌声。正如您所希望的那样，这种随机化技术的分割几乎达到了50:50，并且各组之间的基线特征相当相等。

患者在急诊室住院期间的中位数为1升。但均值明显高于>1.6公升这是一个很好的例子，表明人群的分布可能偏斜，少数患者的体液量很大，因此显着影响了总体均值?；褂腥さ氖?，只有83％随机分配到平衡晶体的患者获得了它们，而>随机接受盐水治疗的患者中有90％接受了该治疗。这意味着，每5例病例中就有1名临床医生开始使用平衡的晶体溶液，并坚持使用不同的溶液（大概是盐水）。这充分说明了国际惯例的变化–我会直觉上认为这是完全相反的。只是说明为什么需要这项研究。

但是到主要结果–平衡晶体组和生理盐水组患者的无病住院天数没有差异（中位数，每组25天；平衡晶体的优势比调整后为0.98； 95％置信区间[CI]为0.92至0.92）。 1.04； P = 0.41，这意味着每组中位住院天数为5天，无差异。 娜达压缩。齐尔奇.

次要结果再次出现，也许是讨论的重点所在。? 平衡晶体组的患者在30天内的主要不良肾脏事件发生率低于生理盐水组（4.7％比5.6％；校正后的优势比为0.82； 95％CI为0.70至0.95； P = 0.01 ）。现在，如果我们一直支持平衡的晶体，那么我们将为此感到高兴，并着重进行显着性测试，以及大量招募患者，这暗示这不太可能是1型错误。如果我们是食盐爱好者，那么我们可能会指出，这只是次要结果，是综合（颤抖），绝对风险降低是微不足道的（0.9％）。因此，您需要为ED中的100多名患者开处方平衡的晶体，而不要使用生理盐水，以避免1次严重的肾脏不良事件。我们还将指出盲法的局限性，这意味着处方晶状体的患者可能在护理上有所差异，这是由于渴望证明这种治疗方案的益处。?

按协议分析本质上会产生相同的结果，这在某些方面令人放心。但也许更有趣的是治疗效果的异质性分析。该图实质上提供了按预先指定的子组细分的森林图，以很好地直观表示平衡的晶体是否更有效地防止了特定子组的主要和次要结果。从此处跳出的结果是基线氯化物含量较高或基线AKI程度较高的亚组。就诊于急诊室且符合KDIGO标准的2级或更高程度的急性肾损伤患者（1274例）中，平衡晶体对住院期间急性肾损伤的缓解更为常见，这表明较低的主要不良肾脏事件发生率平衡晶体组30天（28.0％）比生理盐水组（37.6％）（P<0.001）。绝对风险降低了9.6％？需要治疗10个数字？现在’结果是我可以加入…

我懂了–争论被锁定了吗？

好……如前所述，存在局限性。此外，这是一项单中心研究，只有5％的平衡晶体患者接受过血浆A型药物治疗，因此，如果这是您的特定毒药品牌，那么我不确定您是否可以认为该研究可广泛推广。作者还在“限制”部分中提到了结果确定性，并谈到了前面提到的有关使用电子健康记录的担忧。从本质上讲，他们仍然有可能错过本研究的相关结果。入院后提供的体液未记录在研究中–因为这样的患者入院后可能会有升的东西，所有这些都会对结果产生非常现实的影响。目前尚无相关数据，因此我们无法对输液量的总基线（和类型）感到放心。

需要记住的是，作为一项优势试验，这些结果意味着我们基本上必须接受无效假设，并报告说作者无法证明急诊室中的平衡晶体优于盐水。但是，有关主要不良肾脏事件的数据很有趣，当您查看亚组分析时，它似乎具有真实的有效性。

那带回家吗？

What can we read into this? 好, we can tell our pharmacists that although balanced crystalloids don’似乎减少了急诊科住院患者的住院时间，但总体看来不会引起任何不良事件。他们也有合理的临床依据，如果这些可疑的不良ED患者患有AKI，则使用平衡的晶体可能会在接下来的30天内将主要肾脏不良后果的风险降低相当数量。和成本大致相同。其实呢’不喜欢平衡晶体吗？

Do we need more research? Always. As a single centre trial with multiple limitations, this cannot be considered definitive enough evidence to leave saline 上 the shelf. However, it provides some granularity to the concept of when it may not matter that much what patients get, 和 when it potentially does. Also, the design of this trial is relatively groundbreaking. There are great lessons here for those of us in research about delivery of a large scale 务实 randomised controlled trial with all interventions embedded within routine care.

如果您渴望进行更多讨论，John Myburgh将提供出色的社论。此外，两项试验均已在 电磁兼容⁴, R.E.B.E.L.E.M⁵ 和 底线⁶.

总而言之？不会在口中留下难闻（咸）味的结果。

最后那行听起来有些晦涩，现在我读了回来。

我想我’ll stop now.

一如既往，让我们知道您的想法。

担 @RCEMProf

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参考文献

Posted by 丹·霍纳（Dan Horner）

担 iel Horner博士BA MBBS MD PgCert MRCP（英国）FRCEM FFICM是St Emlyn博客和播客的编委会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是Salford Royal NHS Foundation Trust的急诊医学和重症监护顾问。他是国家示范中心血栓形成委员会主席，以及NIHR临床研究网络的伤害和紧急情况区域负责人。他是曼彻斯特大学的高级临床讲师，也是谢菲尔德大学的合作者。您可以在Twitter上以@RCEMProf的身份找到他

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