描绘场景…
一位患者提出了有3天黑柏油便和“咖啡渣呕吐”病史的礼物…
学习目标
了解就诊于上消化道出血的急诊科的就诊情况和立即处理。
任务1– Knowledge
阅读来自RCEM Learning的全面博客文章?1?。尤其应将重点放在有关临床评估和风险分层的部分。
任务3– Discuss
教学的这一部分应由经验丰富的临床医生主持。所提供的案例仅是示例，如果可能，应鼓励学习者讨论他们在临床实践中见过的患者。
情况1–大便黑的病人
一名45岁的女性接受ED治疗，有48小时的深色柏油样便史和先前的肝移植史。她的初始血红蛋白为61g / dL，血压为78/44，乳酸盐为7.1mmol / l
1，您将如何处理她的初次复苏？
使用高浓度氧气和2个大口径IV插管进行复苏设置
- 送血包括FBC，U&E，LFT，INR和交叉匹配6个单位
- 检查血糖（肝病史）
- 等待血液时考虑晶体
- 根据当地重大出血方案管理大量出血
- 用Hb输血<7g/dL (<9g / dL（如果冠状动脉疾病不稳定）
- 如果计数是血小板<50 x 109/ L并积极流血
- FFP在INR活跃出血患者中>1.5
- 积极出血患者的口服抗凝药物逆转（涉及血液学）
- 尚无TXA证据，HALT-IT试验正在进行中
- 紧急转诊：涉及内镜医师和重症监护团队
2，静脉曲张和非静脉曲张出血的管理有何区别？
静脉曲张出血
- 加压素：特利加压素可引起动脉血管收缩，降低门静脉压力，但有导致终末器官缺血的危险?？梢约跎僖蛑鞫猜銮懦鲅斐傻氖а?，并可以相对降低死亡率?2?
- 生长抑素：奥曲肽可导致血管平滑肌松弛并降低门静脉压力。缺血性心脏病患者更安全，但更难给予
- 静脉使用抗生素：肝硬化静脉曲张破裂出血患者中有20％会在48小时内发生细菌感染?3?
- 大规模无法控制的静脉曲张破裂出血可能需要输精管
非静脉曲张出血
- PPI（奥美拉唑/潘托拉唑）被广泛使用。理论上的血凝块稳定性改善和出血减少。内镜检查后再次出血风险降低的证据。死亡率没有降低。 NICE目前不建议在ED中常规使用?4?。如果延迟内镜检查可能会有所帮助
3，患者什么时候应该去内镜检查？
- 对于不稳定的患者，复苏后应立即进行。需要与内镜医师进行清晰的沟通和协调，并不断对患者进行重新评估
- 可能需要剧院而不是内窥镜套件
- 所有其他患者入院后24小时内
情况二–有咖啡渣呕吐的患者
一名28岁的男性向ED提出咖啡渣呕吐。膝盖受伤后的最近两个星期，他一直在使用布洛芬。
1，UGI出血的常见原因是什么？
英国每年招生60,000人
每100000人口中84-172，死亡率为10％?4?
| 消化性溃疡病30％ | 食道炎10％ |
| 无诊断/其他20％ | 品种10％ |
| 马洛里·魏斯的眼泪15％ | 血管病变4％ |
| 侵蚀10％ | 恶性1％ |
2，我们如何对怀疑有UGI出血的患者进行风险评估？
记住要有完整的历史记录。有些患者会出现头晕或晕倒而无明显出血。记住公关考试
静脉曲张破裂出血的死亡率最高（医院死亡率为50％），再次出血的风险约为30％?5?
寻找肝病的证据，例如黄疸，腹水和脑病
使用了各种风险评分，例如Rockall和Glasgow-Blatchford。 NICE和RCEM均建议格拉斯哥-布拉奇福德在ED中进行内镜检查
3，我们如何管理“low risk” patients?
遵守当地规程，但要注意安排进一步护理或从二级护理转诊的责任。
怀疑有上消化道出血的低风险（Blatchford 0）患者可能适合门诊治疗，但这应得到强有力的管理和当地同意的途径的支持。
除非作为当地协议的一部分，否则不应将对这些患者的随访定期进行初级护理。
任务4– Summary
在本节中，我们讨论了可疑的上消化道出血的可变表现。
我们已经介绍了血液动力学不稳定患者的治疗方法，以及应使用哪些参数指导复苏。
我们还涵盖了稳定的患者，风险评估以及静脉曲张和非静脉曲张出血的区别。
任务5– Reflect
为了嵌入今天’进一步学习，反思您所学到的内容，并记录在您的投资组合中，是否对您的业绩和实践有影响（或预期有影响）。
您是否已经知道这个话题？哪些零件对您来说是新的？是否存在您将在下一次临床转换中使用的元素。
与您的同事讨论本次会议–有人错过了您可以与您分享精彩集锦的人吗？
参考资料和进一步阅读
- 1Skinner J.上消化道出血。 RCEM学习。 2018; 1月13日在线发布。 //www.rcemlearning.co.uk/reference/upper-gastrointestinal-haemorrhage/#1571744062306-b0b0d3c9-0a4f （于2020年6月10日访问）。
- 2Ioannou GN，Doust J和Rockey DC。特利加压素用于急性食管静脉曲张破裂出血。 Cochrane系统评价数据库 2003; 1月20日在线发布。10.1002 / 14651858.cd002147.
- 3李YY。预防性抗生素在肝硬化静脉曲张破裂出血中的作用。 J 2014; ：1790。
- 4NICE上消化道出血指南（CG141）。不错。 2016;于8月25日在线发布。 //www.nice.org.uk/guidance/cg141/chapter/1-guidance （于2020年6月10日访问）。
- 5Vreeburg EM，Terwee CB，Snel P， 等。 Rockall风险评分系统在上消化道出血中的验证。 胆量 1999年； ：331–5。