JC:肺栓塞,门诊护理和狩猎女神

                                                          这篇文章涵盖了我最近在贝尔法斯特举行的RCEM CPD会议上的演讲。盛大的活动,举办得很好 尽管LOC主席因即将来临的父亲而变得烦躁不安。 恭喜伊恩-这是给你的…

                                                          背景

                                                          我主要是被要求谈论新的 英国胸科学会肺栓塞门诊治疗指南?1?,但我想我会增加NICE指南修订的内容和一些近期文献的内容,这些都将直接影响我们为这些患者提供护理的方式。

                                                          我们为什么要谈论这个?好吧,PE非常适合非卧床护理的话题。这是一种潜在的严重疾病,具有很高的发病率和死亡率,而且经常隐匿。所以我们考虑一下。我们为此努力。这很好。但是,随着我们对更好的扫描仪,更敏锐的放射线医生和患者意识的增强,日益提高的警觉性导致稀释的预测试概率约为5%。因此,我们需要仔细考虑如何平衡资源使用和时间。我们希望通过住院来实现。这就是为什么它是 RCEM动态工具包?2?.

                                                          我认为,急诊医学在这里已经领先于游戏。  这篇论文发表在曼彻斯特?3? 早在我还是F3车手的那段时间,我就为从事EM职业生涯的想法scratch之以鼻。作者对425名疑似PE患者进行了急诊诊治,疾病确诊率为5%,不良事件发生率为50.0%。<0.5%。您是如何上路的?人力资源<100 RR <20 SPO2 >95%. Simples.

                                                          现在还有很多其他选择。你是做什么?您是否涉嫌疾???你走动确认疾病吗?您如何决定?您对自己的道路充满信心吗?

                                                          新准则

                                                          英国胸科协会在2015年注意到该疾病的治疗方法有所不同,并认为达成共识的多专业指南将增加价值。我认为他们的工作进展顺利,邀请了急性医学学会,RCEM,英国血液学会以及许多其他代表,包括NICE方法学家。他们还有一个优势,就是不会像NICE那样被随机试验和经济数据所困扰。该概念旨在提供证据审查和最佳实践共识,以支持具有相关质量标准的门诊管理。

                                                          什么啊这不是诊断途径。我怀疑今年晚些时候发布的NICE CG144更新会涵盖PERC,调整了年龄的d-dimer以及所有其他要求国家指导的内容。这也不完全是关于门诊护理。 这里有涉及PESI48的部分?4? 以及在短期住院后尽早出院的想法。这也不是让您担心的人的途径。我是准则指南的忠实拥护者,临床医生可以决定,而您就是后者。如果您认为某人没有在门诊护理的方框中打勾,但您却完全不知道为什么,那么他们就不会在方框中打勾。

                                                          该准则试图将这种逻辑嵌入排除标准中。这些是显而易见的,但很重要。我肯定会看到越来越多的问题是,即使病人病了或很复杂,他们仍然不愿意接受可以进行门诊治疗的患者。这些标准为抵制过度的医疗注册提供了很好的防线。

                                                          关键问题–风险 stratification

                                                          该指南的主要优点是什么?好吧,第一个涉及风险评估。如果您愿意,这是VTE CARE的圣礼;从可能不需要任何治疗到威胁生命的复杂疾病,其间的生理紊乱很少。我们需要一些帮助来确定人们在这个频谱上的位置。

                                                          我们如何进行风险评估?现已获得多个分数 在外部验证的数据>40,000 patients?5?。值得强调的是,这些评分是不同的,但是大多数评分旨在识别死亡,复发或血流动力学衰竭风险较高的患者。因此,它们是 屏幕中 工具,假设默认为门诊护理。只要您了解设计就可以。最常用的工具是 聚醚砜?6?, SPESI东方?7? 得分。这些评分中的任何一个低风险都会减少发生不良事件的几率<2%. 

                                                          关于预后评分系统首先要问的是,它们是否能为格式塔增加价值。我当然可以决定谁风险低,谁风险高?当然可以吗?好吧,有一些新兴的文献介绍关于格式石的年级和兴趣的变化。果然, 从2017年开始,本文就将其用于动态PE?8?。在这里,我们认为在排除不良结局方面的敏感性方面,SPESI的表现优于所有主治和注册服务商级别的所有临床医生。我们还看到低风险分类的范围从20%到40%不等。我们不可能都是正确的……。

                                                          要问的第二件事是,如果分数很好,那么哪个分数最好?这有点像金发姑娘。 聚醚砜很复杂但有序,因此可以提供有关低风险的信息,同时还可以识别较高风险的并发症。 SPESI简单且二分法,具有良好的预后特征,但将癌症作为变量限制了应用。 东方声称可以将更多的患者识别为低风险患者,但又是二分法的,外部验证较少。有 像这样的论文比较了小群体中的2分?9?, 但没有明确的优势证据。从准则中可以得出的结论是,只要以预期的方式使用这些选项,并且能洞悉其优缺点,这些选项中的任何一个都是合理的。

                                                          关键问题–高级 prognostic markers.

                                                          我们不仅有分数。我们在抽动和热爱技术的指尖上提供了许多先进的预测工具。想要生物标记? 法国巴黎银行?10?,NT 法国巴黎银行?11?, trop和HS trop 为你的女士是否需要RV成像?也许有些 CT RV:LV比数据?12?, 聚焦回声?13? 或PAP估算先生。是否需要出血风险评分?我建议 哈伯?14? 要么 VTE出血?15? 到剩下的晚上…。

                                                          但是,这有什么好处吗? David Jiminez相当广泛地研究了预后信息的累积价值。 他从2014年开始的研究表明,SPESI的性能优于绝大多数此类测试 ?16?。本质上,通过有效的评分,您可以将不良事件的发生率降低至<2%。 PE严重程度的其他指标可能会进一步降低这种风险,尽管可能以减少风险最小的方式减少适合门诊治疗的总体患者人数。进一步的测量也可能增加时间和成本。您确定要第二门课程吗?

                                                          值得特别提及的是,该指南中的几位呼吸科医生认为阴性生物标志物可能在识别一小部分患有PE和CT出现RV征象的患者中起一定作用,但仍然可以安全地考虑门诊护理。我认为这是非常个性化的。在诊断之日,我一定会遇到一系列有趣的情况,将患有RV劳损的人送回家。

                                                          关键的问题 - 治疗和跟进

                                                          我们真的应该先进行跟进,因为这是一个有趣且尚待研究的领域。尽管我们擅长进行研究,证明在某些情况下门诊护理不会杀死人,但我们在研究患者实际拥有的信息和支持方面往往很糟糕。但是,如果我们要相信这里的证据并适当地应用它,那么显然我们需要对试验中的途径进行建模。

                                                          原始的和适用的随机试验做了什么?实际上很多。的 奥耶斯基?17?光束学习s?18? 在这里提供一些良好的数据,为患者提供有关复发,大出血和其他不良事件风险的书面和口头指导。但不仅如此;他们确保在第一周内通过面对面约会或电话联系进行例行跟进??悸且幌滤募壑?。你感觉怎么样?你在吃药吗?你有流血吗?你还喘不过气吗?如果您有问题,您知道该打电话给谁或去哪里?这种类型的早期安全网和跟进对于便捷的门诊服务至关重要,因此得到了认可 在本指南中。

                                                          然后有治疗。在可疑疾病中应该使用什么?我们应该在确认中使用什么?我们应该在癌症患者中使用什么?好吧,该指南是第一个在前两种情况下认可使用单一代理DOAC途径的指南。如果您的医院像我的医院一样,我相信对可疑疾病的患者开处方DOAC的想法肯定会遭到抵制。我听说过许可,合规性,可逆性和不良事件关注的所有组合。对任何形式的LMWH都可以轻易提出同样的批评。与其他形式的抗凝药物相比,DOAC药物现在(在短期内)更便宜(在短期内),并且可以说在更直接的情况下更有效。最近 SR / MA发表于血液?19? 着眼于它们在VTE治疗中的表现,表明Factor Xa DOAC药物的大出血,颅内出血和致命性出血的发生率较低,而VTE复发的发生率却不低。对于一些药来说还不错,以前我们需要一系列的注射和一名地区护士。

                                                          但是与LMWH相比,DOAC呢?那’我们一直在怀疑疾病中使用什么?好吧,我建议每当对两种治疗方法进行比较,其中95%的患者实际上没有这种疾病时,您将不可能确切地证明任何结果。因此,我们不会获得有关可疑疾病的数据。但是,考虑到可以提高癌症患者的临床疗效,现在有数据将LMWH与DOACs进行比较以证实VTE。一种 今年由加拿大团队发布的SR / MA?20? 这表明平衡有些棘手,DOAC治疗的复发率较低,但出血率较高。真的不清楚。

                                                          因此,我们需要考虑实用性,成本,便利性。我认为带回家的是多种选择。为您的患者提供选择。但请记住担忧和禁忌症。而且,如果您想使用单药DOAC途径,则在可疑疾病中的选择仅限于利伐沙班,阿哌沙班。其他则需要5天的LMWH导入时间。

                                                          关键问题–特殊 circs  

                                                          值得对本指南中的专家组评论表示赞赏,这些评论突出了一些关键差异。就依从性和复发风险而言,静脉吸毒者总体上被确定为较高风险人群。因此,建议采用住院途径。

                                                          注意到癌症患者的总体风险略高,还应注意,SPESI会自动排除所有癌症患者-因此,您可能希望在此组中使用HESTIA进行风险分层。癌症患者的死亡率要高得多,这使一些人普遍不采用门诊治疗。但我想我会问你,希望这些患者入院能达到什么目标。是为了他们的利益吗?还是给你的?也许是一个共同决策的人。

                                                          最后,这是我所看到的第一条明确的指导原则,即它仍然适用于孕妇。这是真正的进步。通常,出于安全性和对证据的普遍性的考虑,将这些患者排除在试验和指南之外。不幸的是,这导致人们无所顾忌地无所事事。委员会热切希望可以为怀孕的患者提供与门诊相关的机会,但要参考警告。首先-风险评分不能应用于该组。第二– DOAC代理人是禁忌人群。第三–应鼓励就共享产科和血液学服务进行MDT讨论。

                                                          搜寻正在进行中 大海捞针)

                                                          尽管我们谈论的是孕妇可疑的PE,但如果我们不强调文献的最新进展,那将是我们的错。 2019年3月, 《新英格兰医学杂志》中的ARTEMIS?21?;这跟在 由HTA资助的妊娠PE诊断项目(DIPEP)?22?,去年在各种血液和产科杂志上发表;随后 马克·赖金?23?i’在《内科医学年鉴》上的早期研究 然后 许多较小的研究和临床实践评论?24?。我们现在必须有答案吗?不幸的是,并非如此-这些研究得出了相互矛盾的结论。

                                                          ARTEMIS是一项多中心前瞻性观察队列研究,研究了498例可疑PE孕妇。这些妇女是根据妊娠调整后的YEARS算法进行治疗的, 哪一个决策工具仅包含3个二分变量-咯血,DVT征兆和PE最有可能诊断?此后,您将概率调整的切点应用于d-二聚体水平。 d-二聚体低于个体临界点的患者无需影像学检查即可出院。 该策略避免了在30-60%的患者中使用CTPA,在3个月的随访中未观察到PE,复合VTE事件发生率总计为0.21%,结论是该算法似乎安全有效。

                                                          DIPEP完全不同。这是一个观察性队列,来自英国产科监视服务的更多阳性病例。前瞻性招募了约300例VTE阳性病例。 这些患者中只有6.5%处于孕早期,而ARTEMIS中则是后者的两倍。这项研究的结果对临床预测或生物标志物的作用不太乐观。无法从数据中收集预测规则,也没有生物标志物的AUROC值超过0.7。结论支持直接进行成像而不会造成混乱。

                                                          有趣的东西。 为什么差距悬殊?好吧,我怀疑这是低的预测试概率,纳入标准,混淆和格式塔的组合。这些研究确实完全不同。在DIPEP的头三个月中只有很少的患者,而ARTEMIS强调指出,这组患者正是他们算法效率最高的地方。结果上的差异并不能真正解决问题,但确实提供了进一步的证据基础,您可以根据当前的实践和实验室分析来进行研究。就个人而言,我受到ARTEMIS的支持;我认为这可能突出了适合于d-二聚体测量的格式塔低的人群。 DIPEP提醒我们,如果您需要成像或有任何疑问/疑虑,请继续执行CTPA。背景辐射并不像我们一直怀疑的那样可怕。

                                                          这一切有什么帮助

                                                          我敢肯定,你们中的许多人多年来一直在练习PE。但是,这些指南和最新文献为一些较灰暗的领域提供了支持,并创建了国家模板来支持您所知道的正确但一直难以提供的护理。我认为关键领域如下:

                                                          1. 现在有明确的指南支持使用风险评分,哪些更可取
                                                          2. 明确的排除标准以捍卫转诊住院治疗的决定
                                                          3. 提倡单一DOAC途径作为选择的第一条准则;这将帮助您与药品管理委员会合作。
                                                          4. 第一条准则甚至建议,要走动怀孕的病人是一种选择,尽管我们已经看到这很复杂。
                                                          5. 提供后续护理模板的第一条准则

                                                          质量 即将到来的标准将进一步支持这一领域的发展 区。需要购买,资金,人员或资源来实现以上任何一项? 利用此国家指导和质量标准来获取它。

                                                          还有什么要补充的吗?

                                                          还有很多其他的东西要看。 NICE准则将在今年夏天发布,以供参考。我敢肯定,还会有更多的文学作品。 BTS准则将推动医疗保健,这将创建大量质量改进工作。如果需要更多内容,请查看上面突出显示的论文,然后尝试以下资源。

                                                          RCEM学习

                                                          胸文章–谁去溶栓谁去?25?

                                                          希望 帮助。祝您好运。让这些准则为您提供帮助;但是不要 让任何人告诉你该怎么做。您是临床医生。你决定。

                                                          干杯


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                                                            霍华德LS。 BTS初始门诊治疗肺栓塞的指南:这里没有家。 胸部。 2018年6月:607-608。土井:10.1136 / thoraxjnl-2018-211646
                                                          2. 2.
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                                                            Hogg K.肺栓塞的门诊诊断:MIOPED(曼彻斯特肺栓塞诊断调查)研究。 急诊医学杂志。 2006年2月:123-127。土井:10.1136 / emj.2005.027110
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                                                            Elias A,Mallett S,Daoud-Elias M,Poggi J-N,Clarke M.急性肺栓塞的预后模型:系统评价和荟萃分析。 BMJ公开赛。 2016年4月:e010324。土井:10.1136 / bmjopen-2015-010324
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                                                            简化的PESI(肺栓塞严重程度指数)– MDCalc. MDCALC. //www.mdcalc.com/simplified-pesi-pulmonary-embolism-severity-index。发布于2019年.2019年4月20日访问。
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                                                          引用本文为:Dan Horner,“ JC:肺栓塞,门诊护理和狩猎女神”,在 圣艾琳's,2019年4月20日, //www.daiyunrkz.cn/pulmonary-embolism-ambulatory-care-and-the-goddess-of-the-hunt/.

                                                          Posted by 丹·霍纳(Dan Horner)

                                                          担iel Horner博士BA MBBS MD PgCert MRCP(英国)FRCEM FFICM是St Emlyn博客和播客的编委会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是Salford Royal NHS Foundation Trust的急诊医学和重症监护顾问。他是国家示范中心血栓形成委员会主席,以及NIHR临床研究网络的伤害和紧急情况区域负责人。他是曼彻斯特大学的高级临床讲师,也是谢菲尔德大学的合作者。您可以在Twitter上以@RCEMProf的身份找到他

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                                                          2. […在最近的一篇文章中,我讨论了关于静脉血栓栓塞的诊断和处理的最新NICE指南1。这样做时,我知道…]

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